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第四章 严
肃
对
待
事
故 蔡树人 电业生产中发生了事故、障碍及各种异常运行，都要严肃认真地对待，及时进行调查分析，找出发生的原因，总结经验教训，研究发生的规律，提出预防事故的措施。做到事故原因不清不放过，事故责任者和应受教育者未受到教育不放过，没有防范措施不放过。积极发动职工，开展反事故斗争工作，不断提高安全生产水平。并通过反馈事故信息，为提高运行、检修、设计、施工安装水平以及设备制造的可靠性创造水平。 第一节 提高认识，正确对策事故、障碍 事故、障碍是电力生产过程中客观存在的一种状态，即故障状态。电力生产过程中运行状态的变化是有其客观发展规律的，此规律示意如下： ↗障碍 正常→异常→故障 ↓ ↘事故 电力生产的正常状态表现为设备在正常工况下运行，没有出现可能导致设备不正常运行的设备缺陷，工作人员在安全的环境内安全操作、作业。 所谓异常状态是对正常状态而言的，不正常工况下运行、作业就是异常状态。这种异常已经众仪表指标、设备外观、人员操作（作业）行为中明显地表现出来了，但尚未达到设备丧失机能或部分丧失机能的地步，还可能带缺陷运行。 所谓故障状态，是指异常状态逐渐发展到设备达到丧失部分机级全部机能，不能维持运行的状态。按《电业生产事故调查规程》规定的事故和障碍的界定的标准，故障可分为障碍和事故两种状态。以下几种故障状态定为事故： 1）对用户少送电、热； 2）电玫异常运行，全厂有功、无功出力降低10％以上，延续时间超过1h； 3）主要设备部件损坏，达到一定程度（以停运时间及损坏价值来表示）； 4）电网异常运行达到瓦解或电能质量超过标准到一定范围。 达不到上述标准的故障状态谓之障碍。障碍中如有机组停运、线路跳闸、全厂出力降低等后果的（未构成事故条件），定为一类障碍，除上述后果的障碍则定为二类障碍。 事故的形成有它自己的发展过程，从正常运行状态发展到异常运行状态，从异常运行状态发展到二类障碍状态，从二类障碍发展到一类障碍状态，从一类障碍状态发展成事故。人们通过异常、障碍、事故的调查分析，完全可能揭示它的发展变化规律，在事故形成发展的过程中掌握它，采取措施来控制事故的发生。因此，如果重视研究分析设备异常和障碍，事前采取预防措施，就能制止设备异常、障碍的发展，从而防止事故的发生。如不幸事故发生了，则更应认真调查，仔细分析，找出事故根源及其发生的规律，制定防止事故对策，切实执行，就能防止类似事故的再次发生，并举一反三吸取教训，采取预防措施，全面提高安全生产水平。我国电力工业40多年来安全生产的工作经验证明这是一种有效的控制事故的好办法，已经逐步形成了一套比较完整的事故控制管理系统，可简称为“FCMS”（Fault Contorl Managememt System），如图2-4-1所示。
这个事故控制管理系统是从掌握、分析、控制设备异常、障碍着手，防患于未然，消灭事故于萌芽状态。掌握事故发生的规律，有针对性地采取反事故措施，预防事故的发生，从而达到安全生产的目的。因此，任何一个电力生产企业的领导和职工要贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，有效地组织安全生产工作，都必须首先要严肃对待事故、障碍，认真按《事故控制管理系统》的程序一丝不苟的去工作，才能有效地防止事故发生，保证企业安全生产，这是电力安全生产工作必须要有的科学态度，否则贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针就成了一句空口号，安全生产工作就失去方向，成为无的之矢。可以这样认识：能否严肃对待事故、障碍是检验各级领导是否认真贯彻执行“安全第，预防为主”方针的试金石。 第二节 必须严格按《电业事故调查规程》统计事故、障碍 一、企业领导和安全监察人员应严格按《电业事故调查规程》统计事故 目前比较突出的问题是不认真按《电业事故调查规程》中界定的事故、障碍标准事故、障碍，大事化小、小事化了，有的甚至隐瞒事故。这对安全生产工作极为不利，必须予以纠正。 《事故调查规程》是我国电业生产事故的统一标准，是反事故斗争的有力武器。所有电业生产单位都必须严格按规程规定的统一标准统计事故和障碍，才能准确地找到事故发生的真实规律，指导全体电业职工有效地进行反事故斗争。无论是社会主义国家还是资本主义国家的电力生产部门都共同认识到这一点，必须要有一个统一的事故标准，否则反事故工作，可靠性管理都很难进行。英国在1961～1963年期间，由于输配电系统的事故引起用户大面积 电，这一情况促使电力部门对供电可靠性标准进行修订，在修订过程中发现缺乏适用的事故统计数据。尽管各地区电力局当时都有各自制定的事故报表，但是这些报表主要记载设备故障，而对系统停电情况及设备故障原因等记录和分析得都不够。同时，报表中的统计口径也互不一致。例如有一半的电力局将杆上变压器包括在架空线路的统计表中，而其他电力局则将其包括在变压器统计报表中。这些情况都说明，首先需要制定一个全国统一的事故标准和停电统计报表的办法。为此，在1964年成立了一个工作组，制定出事故和停电报表的国家标准，并于1965年4月1日在全国开始执行。美国和日本虽然电力公司都是私营的，但也都由政府或学会制定统一的事故标准。由此可见制定统一的事故标准对反事故工作是十分重要的。我国从1950年开始就贯彻了统一的事故调查统计规程，对提高电力系统的安全运行水平和提高电力设备的可靠性都起了很大作用。因此各级领导和安全监察人员必须认真贯彻执行《事故调查规程》，反对草率从事，大事化小，小事化了，或任何隐瞒的事故真象的错误做法。各级安全监察人员必须把这项工作作为安全监察的最重要的任务来抓，进行严格的监督检查，保证《事故调查规程》一丝不苟的严格贯彻执行。目前应进行的工作是： 一、企业领导和安全监察人员应严格按《电业事故调查规程》统计事故 有的领导没有认真学习《电业事故调查规程》，对为什么要统计事故不理解。他们经常向安监部门提出质问，不是我们的责任为什么要算我们厂的事故？如某厂因煤的原因降低出力，120万kW的电厂只发19万kW的电力，延续时间长达数小时，没有上报事故，上级领导亦未追查。他们的理由是煤未正常到厂，影响电厂正常上煤，不是电厂的事，不应统计电厂事故。他们的理解往簇是把事故统计和责任联系起来，不是我们的责任就不应统计我们的事故。这样的理解其实是不对的。《电业事故调查规程》对事故的统计是客观的，只要发电厂、电力网发生异常运行达到统计事故的标准，不论什么原因都要统计事故，客观地真实反映出发电厂、电力网安全运行的状况。统计事故是和安全考核分开的，不能因为安全考核而影响事故统计的正确性。这是1995年版的《电业生产事故调查规程》一条主要原则精神，发生异常运行首先用事故标准衡量统计事故，然后再按规程最后一章安全考核规定的九条来确定是否要中断事故单位的安全记录。同样新厂投产后发生事故，不论投产后多少时间都应按规程事故标准统计事故，填报事故报告，然后再看运行时间是否超过两年以及事故原因，按规程的安全考核九条来衡量是否要中断事故单位的安全记录。 有的领导对《电业生产事故统计规程》的有的规定条文有不同意见，认为规程规定得不合理。如2.2.7条配电线路故障，扩大到发电厂或变电站的母线停电或主变压器停电时，供电局或发电厂应统计一次事故。配电线路故障应统计为配电事故，发电厂、供电局只是负扩大事故的责任，不应统计事故，特别是供电局配电发生事故要统计变电事故，一次事故统计配电、变电两次事故不合理。又如2.2.11条35kV及以下的直配线（或用户专用线），线路发生故障构成事故时，可定为配电事故。有的领导认为这一条放得还不够，应该把35kV及以下的线路都定为配电线路，发生事故都应该统计为配电事故等等。这些条文他们认为不合理就不按规程执行，按他们自己的意见去办。有的供电局35kV的送、变电事故就不按规程上报，而按配电事故由本单位统计了。配电事故扩大到变电站的只统计为配电事故，而不按变电事故上报。这样做是不对的，他们没有意识到《电业生产事故调查规程》是电力部代表国家颁发的强制性的规程，必须无条件地强制执行，有意见可以提出，但不得擅自修改和违反。这说明这些同志的法治观念还不够。 比较普遍的问题是对规程有些条文的理解不一致，因而在执行中问题比较多，特别是以下几方面问题比较普遍。 1．关于发电厂降低出力统计事故问题 规程规定发电厂的异常运行，引起了全厂有功出力降低10％以上，并延续时间超过了1h，应统计为事故。这一条有些单位就未能严格执行。有的电厂领导认为在设备异常运行降低出力时，向调度说一下，调度同意了就不算事故了。如果调度同意修改当时的调电计划（负荷曲线），则更是有理由可以不统计事故了。亦有的认为在系统低谷时间，或系统负荷不紧张，降低一些出力不算什么，不应算事故。有的领导甚至还不知道降低出力10％以上延续1h要算事故。他们不了解规程中规定这一条对电力系统安全运行的重要意义，如果电网内所有的电厂都随意降低出力10％以上，且延续1h，那么在1000万kW的电网内在同一时间就有可能减少100万kW的电源，而系统频率就有可能降低到49Hz以下，而构成系统事故，使国民经济受到不应有的损失。电网愈小则影响愈大，美国规定得比我们严格，他们规定每台降低出力2％，30min，（美国爱迪生电机学会规定），所以必须充分认识，严格执行这一条，不能有侥幸心理。电网这么大，一个电厂降低一点出力没有什么的想法是不对的，应该用全网的观点来看待这个问题。 上面讲的是有功出力降低。无功出力降低10％以上，并延续时间超过了1h要统计事故这一条，目前大多数电厂未执行，这和当前有些电网无功出力管理工作没有跟上，监视手段不健全有关。但电厂主观上不愿算事故亦是一个主要原因。无功出力管理不严，就会影响电网中枢点的电压质量，影响各地区的电压质量，从而影响用户用电的质量，随着计算机进入到国民经济、人民生活各个领域，对电压质量的要求日益严格，长时间忽略电力质量的状况必须改变，我认为这一条过去执行不严格或没有执行，希望今后一个要重视起来，严格起来，加强统计。 2．关于设备故障临时检修的问题 规程规定发、供的主要设施临时检修必须同时满足三个条件，缺一个条件都不行。 （1）设备停运（或停止备用）前6h，向电力系统调度提出申请，得到正式批准，并使重要用户得到通知。 （2）按调度规定的起止时间停止和恢复送电（热）（或恢复备用）。 （3）设备停用时间不超过规程规定的时间。 长时间来这一条在执行中问题很多，有些该算事故的没有算。首先是规程规定的在6h以前向电力系统调度提出申请，这一条就没有认真执行。有些调度员就不知道事故调查规程是怎么规定的。不管什么时候申请，只要调度批准就行了，不算事故。有的电厂锅炉过热器受爆破泄漏很严重，一面降压降负荷，维护水位，一面向调度申请临检，只要调度批临检，就可不统计事故。在这种紧急情况下调度能不同意停机检修吗？不同意也得停。在规程说明中，关于6h前提出申请的说明很清楚，规程条文中规定的6h就是考虑给重要用户一定的时间，在用户设备不受损坏的情况下，将负荷减下来，使损失减到最小。因此，必须坚持6h前提出申请，做不到这一点的，都应视为被迫停止运行。如果系统有备用容量，而且正值低谷时间，调度可以提前安排，这是指调度的批准时间而言的，这和申请时间不能混为一谈，同样调度也可以在6h后经过较长时间才批准，可能是要等高峰负荷过后再批。所以必须弄酒，设备临检停机和设备故障被迫停机是有区别的。设备临时检修停机是指设备有缺陷，尚能维持运行，但为了防止缺陷扩大造成事故，设备遭受严重损坏，将设备在事故前预先停下来处理缺陷，保证设备安全运行。因此停下来是有条件的，不批准还得坚持运行。这和被迫停运是有质的区别的。这个概念必须要让所有领导和职工明确。 其次的问题是临时检修修复的时间执行上也很不一致，有的把规程规定的设备停用时间和调度批准的停用时间混淆起来。认为只要不超过调度批准的时间就可以不算事故了，不管修复时间是否已超过规程的规定，理由是系统都允许，为什么还得算事故，认为不合理。其实是这些同导不了解规程规定的设备停用时间、限期是为了限定允许临检的设备缺陷的严重程度，如果在规定期限不能修复，说明这个设备缺陷比较严重，就应该算事故了。如锅炉有一根炉管漏了，停下来处理一下很快就好了；而有几根炉管爆破吹坏了，停下来不是短时间可以处理好的，两者的性质就不一样。因此规程规定修复期限就是用来区别这种不同情况的，严重的就应统计事故。 3．因煤质不良，煤湿以及输煤系统故障引起机组减出力统计事故问题 这也是各厂在统计事故时，共同存在的一个问题，主要是强调客观因素，而不考虑主观因素，不检查自己主观工作做得怎样？是否尽到了职责，规程只规定了发电厂由于燃煤质量差，煤湿等原因在一个运行班的值班时间内发生多次灭火掉汽压构成事故者，可算作一次事故，而没有规定不算事故。而实际上大多数电厂都不统计事故，有一个电厂由于来煤湿全厂出力降低了1/4，20多万kW好几个小时，没有统计事故，理由是来煤湿。实际上储煤场有大量的储煤为什么不上呢？因为思想上就认为不算事故，就不必去找麻烦，去倒煤了，把湿煤倒到煤场，再从煤场上干煤。这里有一个如何认识主观努力和客观条件的问题。 4．供电部门如何正确统计用户过失事故、自然灾害事故和外力破坏事故 这个问题长期来认识上不是一致的，有的单位不管什么原因，只要是雷、风、水、冰等影响的事故都统计为自然灾害事故，所有的用户影响的和外力影响的事故，不论其原因责任都统计为用户过失事故和外力破坏事故。这样统计是不符合规程要求的，应该按照责任归属来进行统计。有的单位因此面对这类事故的调查很不认真，雷害事故都不调查，在事故报告中只写雷害就完事。听说现丰有个别单位这类事故根本不统计了。这对今后防止这类事故是极为不利的。 也有的单位按规程规定按责任原因来统计这类事故。如雷害事故有一部分和本单位主观努力有关统计为人员过失事故，一部分则统计为自然灾害中的雷害事故。但这样统计也有缺点，就是事故统计表上看到的雷害事故，不是真正全部的雷害事故。但这样统计也有缺点，就是事故统计表上看以的雷害事故，不是真正全部的雷害事故。用户过失事故、外力破坏事故亦一样。要完整的统计这类事故就得再到人员过失事故中去找。我认为这个问题是否可以在分类里予以解决，在技术分类里归口统计。 总之，在实际工作中问题不少，不仅是上述的几个问题，这里就不一一列举了。由此可见，要严肃对待事故，首先要组织干部和职工认真学习部颁《电业生产事故调查规程》，真正领会《规程》条文的精神实质，懂得《规程》规定的意义，当然各级安全监察人员更应该学会弄通，严格执法，不能任意解释《规程》，有疑问时应向上级安全监察部门请示，这样才能把事故、障碍认真地、正确地统计起来，为反事故工作提供全面的、完整的、正确的信息，这是严肃对待事故的必要前提，这一点都做不到，何谈严肃对待事故事故呢？ 随着电力生产企业双达标及上一流企业活动的深入开展，由于这项活动和安全生产挂钩比较紧密，所以各级领导对安全生产工作都很重视，加强了安全生产工作，对安全生产有了很大促进，这是主要的一面。但同时亦出现了一些反面效应，有的领导思想不端正，发生事故后向上级领导、安全监察部门讲情，强调客观，甚至请客送礼，千方百计不统计事故，大事化小，小事化了。发生了死亡事故想尽办法往外推，推给承建单位，推给多经企业，在算不算有关电力生产工作上做文章，总之要达到不算本企业事故的目的，否则一票否决关系重大。发生了重大事故就找理由想不算重大事故，统计为一般事故了之。如某供电局220kV变电站母线短路故障变电站全停，接在母线上的3条220kV线路跳闸，影响另外3个220kV变电站全停。他们运行《规程》2.3.24条释义中提出到了3个220kV变电站全停电不包括由单一线路串接供电的3个变电站这条释义，解释说这一条母线相当于一条线路，母线一停，所接的变电站都停，因之不算重大事故，而上级安全监察部门亦同意。有一个发电厂要上一流企业，对安全生产的要求很严，一般事故也有规定指标，全年不得超过几次事故，否则就要扣分。因此这个电厂发生事故后都到上级安全监察部门进情，强调其国外进口设备的特殊性，新设备运行虽然超过2年，但仍不统计事故，要求统计一类障碍。这种不正之风不纠正，就不可能严肃对待事故，对安全生产工作极为不利。如何纠正不正之风，加强安全监察工作，应该制定几条安全监察纪律，建立对安全监察工作监督检查的制度。安全监察不是光监督检查别人，安全监察本身亦应接受上级部门的监督检查，纠正不正之风，查处违法乱纪的事件。 《电业生产事故调查规程》对事故的管理采取分级管理的原则，国家电力公司控制特大事故，恶性重大事故；网、省电力公司控制人身死亡事故，重大事故；发电厂、供电局控制重伤事故，设备事故；分场、工区（县区供电局）控制轻伤事故和障碍；班组控制人身未遂事故和设备异常事件。防止特大事故、重大事故的基础还在于班组，控制小的不安全事件才能防止重大事故的发生。这是40多年来各局、厂安全生产工作的基本经验。国际上事故控制的经验也是这样，小事故的结果便形成大事故，按国际上有的国家事故统计的规律表明，一般的统计规律是：100次或60次未遂事故、障碍、异常事件，就有可能造成10次一般事故，10次一般事故就有可能造成一次重大事故，如图2-4-2所示。要防止重大事故的发生，必须从抓未遂事故、障碍、异常事件着手，控制一般事故，如图2-4-3所示。
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图2-4-3 预防大事故 图2-4-2 事故统计规律
从抓未送事故着手 四、建立健全设备异常运行登记和信息传递制度 为了全面的，一个不漏的统计事故、障碍和异常，必须在值长、班长和运行岗位处设立专门的设备异常运行记录簿。把设备运行中发生的各种异常运行情况要无遗漏地登记在异常运行记录簿上。变电所长、分场主任在每天巡视各岗位时，要查阅设备异常运行登记簿，以事故调查规程和本单位拟定的障碍、异常细则来衡量，凡构成事故、障碍的，记录在分场（变电所）事故、障碍记录簿上，经调查清楚后按规定期向局（厂）安全监察部门报事故、障碍报告，分场（供电所）安全员应全面掌握每天的设备异常运行情况，用专门的记录簿记录下来，及时向局（厂）安全监察部门传递设备异常运行的信息。如在统计事故、障碍问题上和分场（供电所）领导有分歧时，应立即向厂（局）安全监察部门汇报请示。 发电厂的安全监察部门也应每天深入现场查阅各岗位的设备异常运行登记簿，有重点地掌握各主要分场重要岗位的设备异常运行情况，构成事故的应及时组织调查，经常和各分场安全员沟通情况，共同研究，以保证事故障碍统计准确。 电业局（供电局）、网、省局的安全监察部门应每天到调度了解各生产单位及系统的异常运行情况，并逐日记录在专门的异常运行记录簿上，必须及时向基层单位进一步了解情况。各工区、县区供电局的安全员应将每日掌握的设备异常运行情况除必须记录在自己的设备异常运行记录簿上外，应每周向电业局（供电局）安全监察部门报一份设备异常运行明细表，使电业局（供电局）安全监察部门能更全面地掌握全局生产单位的设备异常运行事件的情况。 发电厂、电业局（供电局）、网省局的安全监察部门应每月对各单位报来的事故卡片及统计月报，对照《电业事故调查规程》、设备异常运行记录簿，进行认真的核对，检查有无漏掉的、发现漏报的、错报的，应及时通知有关单位补报、重报，并提出警告，要求今后改进不得漏报、错报，否则以隐瞒事故论处。 第三节 坚持对待事故“三不放过” 《电业生产事故调查规程》总则里明确规定“发生事故应立即进行调查分析。调查分析事故必须实事求是，尊重科学，严肃认真，要做到事故原因不清楚不放过，事故责任者和应受教育者没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过（以下简称“三不放过”）。”其目的就是要通过对事故的调查分析和统计，总结经验教训，研究事故的发生规律，采取有效的措施，开展反事故斗争，促进电力生产安全水平的提高，保证职工安全生产，保证安全发、供电。40多年来，电力生产各部门都是这样认识的，也是这样做的。尽管做的水平、深度可能不完全一样，有的做得好些，有的做的差些，但大家对“三不放过”的要求是赞成的、认同的。近几年来在电力生产系统中出现了一种片面认识，外国电力生产部门只抓人身事故，不管设备事故。安全生产记录只统计人身事故，不统计设备事故，有的国家把设备事故叫小事故，认为我们这样严格地对待设备事故过分了。提到“三不放过”，这些人就说这样做是不对的，出了事故不能追查责任，会使责任者害怕不说事故真相，影响事故原因的分析。他们讲电厂就是这样做的。在这些人看来外国什么都比我们好，外国没有的我们就能做，做了就是错的。其实这只是道听途说，并不了解他们电力系统的生产状况，也不了解他们事故后实南上是如何处理的？一知半解就回来指手划脚，说三道四，这是不对的。其实很多国家都是秀重视吸取事故教训，不断改进安全生产水平。“三不放过”是我国电力安全生产上一项重要经验，一定坚持贯彻下去，绝不能放松。 发生事故后首要的任务是按照事故的性质，按《规程》规定的规程组织事故调查组调查。规定那一级领导任组长，这些领导必须亲临事故现场领导组织调查，北仑港事故华东电管局局长担任组长亲临现场组织调查分析，电力部派司长参加，才能把这样大的事故调查工作组织起来、调查清楚。电力部实行的“说清楚”制度，对重大事故的调查、弄清楚原因卢到了很大作用。现在有些网、省局也实行了“说清楚”制度，发生人身死亡、重大设备事故，一个月内都要到网、省局向安全第一责任人说清楚。都起到了很好的作用。一个月内非弄清楚不可，否则无法向网、省局局长说清楚。 事故调查必须按规定的程序进行，不以遗漏。每一个事故过程的因果关系，直接原因，根本原因都要调查分析清楚，然后制定纠正行动即事故对策，缺一不可。我认为大亚湾核电站的调查方法比较科学、仔细，能促使事故原因不清楚不放过，很值得学习，现介绍如下： 事故分析的程序如图2-4-4所示。
事故发生了，首先要搞清楚事故是由人员失职造成的还是由设备失效造成的，也就是所谓的故障识别。接着要分析造成这种故障的直接原因，在分析直接原因的基础上进行失效屏障分析，再分析监督上存在的缺陷，便可找出根据原因。根据事故的原因，便可制定纠正行动。上述事故分析程序就是要达到这个目的。 核电站在调查分析时必须要绘制事件和原因因素图示。并附在每个事故报后面。这种事件序列和根本原因分析图（即上述的事件和原因因素图）他们是采用美国的INPO事件分析法来进行的。这里举一起发电机氢气温度跳机停堆事故为例。事故的简要经过是运行人员切换发电机氢气冷却不系统时，忘检查一个放水门开关位置，结果这个放水门在基建时就打开了，运行人员不掌握，切换操作过程中又没有这个放水门的开关位置，结果切换后冷却水放水门跑水，发电机氢冷系统因缺水而氢气温度升高，直至跳机停堆。下面就是这次事故调查中绘制的事件序列和根本原因分析图（见图2-4-5和图2-4-6），供大家参考。 事故责任的分析确定，是事故调查中的重要内容，只有明确责任才能使责任者和所有应受教育的人受到教育，改进工作，保证安全生产。目前有些局厂在调查事故时对事故责任分析不够重视，有的甚至回避责任分析。有一个电厂1996年共发生事故和一类障碍58次，其中只有3次在事故报告中有责任者的名字，而且其中有一次重大事故，涉及到厂领导瞎指挥，汽轮机四瓦温度超温，运行人员按规程拉闸停机，而厂领导下令开机，3次拉闸，厂领导3次下令转机，结果轴瓦严重烧损，大轴磨损。而在事故责任分析只提到运行人员而回避了厂领导的责任。像这样的事故责任分析怎样使运行人员心服呢？怎么能使大家受到教育呢？显然是不可能的。像这个电厂在事故调查时放松了责任追查，就是追查也不公正，处理也不公平，厂领导没有得到应有的处分。这种情况不是只有这个电厂存在，而是当前在事故调查，事故处理中较普遍存在的一个问题。国家电力公司最近颁发了《电力安全生产奖惩规定（试行）》，强调对事故责任者要严肃处理。在处罚上强调坚持以教育为主，惩教结合的原则。目的还是要使事故责任者和应受教育者受到教育，以提高安全生产水平。 为了使大家吸取事故教训，受到教育，有些单位采取以下一些办法是比较有效的。 （1）事故发生后必须由事故责任人或相关人员进行事故分析，首先写出事故报告，内容应根据事故经过、发生的原因、自己的责任。 （2）事故经过调查后正式事故报告通过后，必须将事故在有关的单位进行宣讲，在责任人的单位由责任人自己宣讲，并组织讨论，应该吸取什么教训？ （3）在有关单位的职工中对事故情况、原因、暴露的问题，事故对策进行强制性考试，务必使每个人都对这次事故有较深刻的认识。 （4）对有普遍意义的事故，培训部门必须纳入培训计划。 总之千方百计，使事故教训深入人心，大家真正受到教育。 发生事故后制定防范措施，防止类似事故发生，提高安全生产水平是事故调查分析的落脚点。没有切实可行的防止事故对策，那么事故调查分析就没有意义了。现在每个事故都拟定了防范措施。问题是这些防范措施质量怎样？看来还有很大差距。普遍的问题是有的措施比较抽象，如提高自我保护的能力，加强培训提高人员素质等等不具体、可操作性差，实际上作用不大。因此每个事故必须都应制定可操作的具体措施。不但要有就事论事的措施，还应有举一反三，根据事故的根据原因制定从根本上来改进安全生产的措施，包括技术措施和组织措施，消除人和设备的潜在弱点，消除促使这些潜在弱点存在的原因因素。通过这些措施的实施来提高人的安全生产素质和设备安全生产的技术状况，防止类似事故的发生，从根本上提高安全生产水平。 一个好的防范措施必须切实贯彻执行，才能发挥作用。因此必须要有一个监督这些措施贯彻执行的机制。企业的安全监察部门应成为这个监督机制的组织者、监督者。各企业安全监察部门应将所有事故对策汇总起来，制订实施计划，经单位领导审批后经常跟踪监督检查，促使事故对策按计划实施完成，并验证措施的实际效果。没有完成的一定要分析原因，改进措施监督实施，一直到完成为止。不完成不放过。各网、省局亦应定期对重大事故对策，组织检查，督促其全面实施。一抓到底，未完成的绝不放过，一定要抓出成效来。这样一个事故一个事故抓下去，一定会不断提高整体的安全生产水平。
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